Блог викладача захисту України

Доброго дня, шановні учні групи №21! Продовжуємо наше навчання.

14.04.2020 р. Група №21
Тема уроку № 43. Проникні поранення грудей. Огляд грудної клітки.

1. ПРОЧИТАТИ ТЕОРЕТИЧНИЙ МАТЕРІАЛ.

Проникні поранення грудної клітки — ушкодження, за якого канал рани має сполучення з плевральною порожниною.

У тілі людини є дві легені, кожна з яких розміщена в окремій герметичній плевральній порожнині в грудній клітці — вузькій замкнутій щілині між пристінковою і легеневою плеврою (тонкою сполучно-тканинною мембраною, покритою епітеліальним шаром — серозною пластинкою, яка вкриває легені та стінки грудної порожнини зсередини).

У плевральній порожнині міститься приблизно 20 мл серозної рідини, яка зволожує листки плеври, зменшуючи коефіцієнт тертя між ними під час вдиху і видиху (іл. 22.1). Тиск у плевральній порожнині завжди від’ємний, тобто нижчий від атмосферного. Під час вдиху об’єм грудної порожнини зростає, відповідно тиск у плевральній щілині ще більше зменшується, тому легені розтягуються, завдяки чому повітря через трахею і бронхи надходить в їх альвеоли. Під час видиху навпаки об’єм грудної порожнини

зменшується і тиск у плевральній щілині дещо збільшується, тому розтягнуті легені спадаються та виштовхують повітря назовні.

Поранення грудної клітки класифікують на: вогнепальні (кульові, осколкові)

(іл. 22.2); невогнепальні; одиночні; множинні; проникні; непроникні; з пошкодженням кісток; без пошкодження кісток. За характером ранового каналу рани бувають

наскрізні, сліпі, дотичні.

Іл. 22.1. Будова легень

Іл. 22.2. Вогнепальні поранення
грудної клітки

Проникні поранення грудної клітки ушкоджують стінки грудної клітки, тканини легень та бронхів, великих судин та серця. Якщо рана розміщена нижче за лінію, що проходить на рівні сосків, можуть ушкоджуватися й органи черевної порожнини.

Головною ознакою проникних поранень грудної клітки є наявність рани з пошко-

дженням плеври. Часто ушкодження внутрішньогрудних органів створюють небезпеку

для життя постраждалих: виникнення внутрішньої кровотечі, пневмоторакс (іл. 22.4 а),

емфізема середостіння і легенево-серцева недостатність.

Іл.22.4. Проникні поранення грудей:
а) з відкритим пневмотораксом; б) з клапанним пневмотораксом

Наслідком стає спадання легені від стискання повітрям за однобічного та обох ле-

генів — за двобічного пневмотораксу (або за гемопневмотораксу — скупчення крові та

повітря в плевральній порожнині внаслідок ушкодження під час поранення міжреберних артерій, судин грудної клітки, легенів і органів середостіння тощо). Дихання утруднюється (понад 20 вдихів за хвилину), з рани тече кров (вона може бути яскраво-червоною, пінистою), виникає звук всмоктування повітря через рановий отвір під час кожного вдиху, можливе кровохаркання.

Про внутрішню кровотечу в разі проникних поранень грудної клітки свідчитиме

відчуття крепітації під час пальпації (обмацування) грудної клітки (крепітація утворю-

ється внаслідок проникнення повітря в м’які тканини — утворюється т. зв. підшкірна

емфізема, під час натискання на них виникає звук, що нагадує хрускіт); несиметричне

підняття грудної клітки під час вдиху (у постраждалого можуть бути зламані кілька ре-

бер та стиснута легеня); бліда, холодна або волога на дотик шкіра; нудота, блювота; відчуття спраги; порушення притомності.

Особливо важкі ушкодження бувають під час вогнепальних поранень грудної клітки.

Куля ушкоджує органи і тканини як прямим, так і боковим ударом та руйнує їх на значній відстані від ранового каналу.

Розрізняють закритий, відкритий і клапанний пневмоторакси, останній буває зовніш-

нім та внутрішнім. У разі закритого пневмотораксу повітря через рану проникло в плев-

ральну порожнину і рана закрилася. Хоч невелика кількість повітря в плевральній порожнині не загрожує життю, однак вимагає невідкладного проведення домедичної допомоги. За наявності відкритого пневмотораксу, повітря через відкриту рану в грудній клітці або в легені на вдиху надходить у плевральну порожнину, а на видиху виходить назовні. Повітря, що надходить у плевральну порожнину, спричиняє спадання (колапс) легені та її зміщення разом з органами середостіння в здоровий бік. Під час видиху ця легеня частково розправляється за рахунок перекачування повітря з протилежної легені, а середостіння повертається в попереднє положення. Але таке повітря містить меншу кількість кисню, ніж атмосферне, що значно зменшує вентиляцію легенів та утруднює приплив крові до серця — це призводить до гострого кисневого голодування і зростання об’єму не збагаченої киснем крові у великому колі кровообігу.

Про відкритий пневмоторакс свідчать зяяння рани грудної клітки і шум повітря, що

вільно проникає через рану грудної клітки в плевральну порожнину на вдиху і на видиху.

Напружений (клапанний) пневмоторакс. Проникні поранення з клапанним пневмотораксом. Зовнішній клапанний пневмоторакс виникає внаслідок утворення клапана із м’яких тканин ранового каналу грудної стінки. На вдиху він відкривається і повітря надходить у плевральну порожнину, на видиху краї рани сходяться і перекривають вихід повітря. Внутрішній клапанний пневмоторакс утворюється за одно-

часного ушкодження бронха і виникнення клаптикової рани легені, яка і є клапаном. На

вдиху повітря із рани легені теж проникає в плевральну порожнину, а на видиху цей клапан не випускає його через цю рану. Відповідно при кожному наступному вдиху об’єм повітря в плевральній порожнині зростає, що спричиняє зростання внутрішньоплеврального тиску і зміщення органів середостіння у здоровий бік (іл. 22.4 б). Наслідком стає різке зменшення легеневої вентиляції і настання гострої дихальної недостатності та розлад серцево-судинної системи.

Після вирівнювання внутрішньоплеврального тиску з атмосферним клапанний

пневмоторакс переходить у напружений пневмоторакс. Завдяки прогресуючому нако-

пиченню повітря в плевральній порожнині внутрішньоплевральний тиск перевищує ат-

мосферний. Це спричиняє стиснення легені на стороні ураження, а також зміщує і стискає середостіння з усіма його органами та протилежну легеню. Стиснення великих венозних судин знижує венозний відтік та обсяг викиду крові серцем. Легеня спадається і не бере участі в диханні, видимі слизові та шкіра набувають синюшного відтінку (ціаноз). Загальний стан таких постраждалих, як правило, украй тяжкий через розвиток гострої дихальної недостатності з блискавично наростаючою задишкою та значний розлад кровообігу. Про наявність клапанного пневмотораксу свідчить виражена підшкірна емфізема, яка швидко поширюється. Також іншими ознаками напруженого пневмотораксу в постраждалого є:

– швидке (прискорене) дихання або поверхневе дихання, пізніше — ослаблення дихання, утруднення дихання або його відсутність;

– бліде обличчя та поява синюшності (ціаноз) губ, порожнини рота, кінчиків пальців і

нігтів, причиною її є зниження вмісту кисню в крові;

– поява роздутих вен на шиї;

– відсутність пульсу на променевій артерії, що свідчить про падіння артеріального тиску крові (гіпотонія);

– шкіра, яка стає холодною та липкою;

– виникнення неспокою, збудження і відчуття страху;

– погіршення або втрата свідомості та погіршення стану постраждалого.

У бойовій обстановці всі вказані вище ознаки і симптоми розпізнати важко, тому

варто завжди вважати, що в пораненого з проникним пораненням грудної клітки наявний напружений пневмоторакс.

Тяжкість проникних поранень грудей залежить від характеру ушкоджень внутрі-

шньогрудних органів, пневмотораксу і масивності гемотораксу (наявності крові у плев-

ральній порожнині).

У разі проникних поранень грудної клітки, крім рани грудної стінки, можуть

ушкоджуватися важливі для життя органи: легені, трахея, крупні бронхи, великі крово-

носні судини грудей, перикард (серцева сумка) і серце, стравохід, діафрагма тощо. Можливі різні поєднання цих ушкоджень. Вони частіше трапляються під час бойових дій. У сучасних воєнних конфліктах частота поранень грудної клітки сягає 8–12 %. Під час проникних поранень її у 80 % випадків ушкоджуються легені, у 10–15 % — перикард, серце та великі судини, до 5 % — трахея, стравохід та діафрагма. У випадку проникного поранення грудної клітки смерть настає від 10–15 хвилин до однієї години. Причинами її є: напружений пневмоторакс, спадання легені з боку поранення та вимикання її з акту дихання, поранення серця та судин з утратою значної кількості крові.

Поранення легень вважають дуже небезпечними для життя. Вони виникають уна-

слідок порушення цілісності грудної клітки і плеври. Основними симптомами поранень

легень є кровохаркання, підшкірна емфізема і гемопневмоторакс (скупчення крові та повітря в плевральній порожнині).

Ушкодження легень можуть супроводжуватися переломом ребер та інших кісток

грудної клітки; бути ізольованими або поєднуватися з травмами голови, живота, таза,

кінцівок тощо.

Тому, хто надає домедичну допомогу, потрібно впевнено володіти такими навич-

ками: швидко провести огляд постраждалого, визначити притомність, наявність ди-

хання; викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги; за відсутності в по-

страждалого дихання, розпочати СЛР.

Огляд грудної клітки. Перед оглядом та початком надання домедичної допомоги необхідно переконатися у відсутності небезпеки на місці події для себе та постраждалого від травмувального чинника, що вже діяв, загрози від зовнішнього середовища та загрози від пораненого і тільки після цього надавати йому допомогу.

Якщо місце небезпечне, то треба дочекатися прибуття рятувальників. Перед тим,

як надавати допомогу постраждалому, слід отримати його пряму або непряму згоду. Також потрібно перед оглядом надягнути одноразові гумові або латексні рукавички! Оптимальне положення постраждалого перед оглядом та початком надання домедичної допомоги — напівсидячи (на підлозі або на землі). Його треба попросити помовчати, не поїти і не годувати.

Під час зовнішнього огляду слід виявити місця ран, додаткових ушкоджень, зок-

рема крововиливів (гематом), визначити ступінь їх тяжкості. Обережне обмацування виявить переломи.

За наявності ран насамперед орієнтуються на розміщення вхідного і вихідного

отворів і на напрямок ранового каналу.

Послідовність огляду постраждалого. Зауважте, чи є під ним калюжка крові. Проводячи огляд постраждалого, визначте наявність притомності, дихання, за його відсутності розпочати серцево-легеневу реанімацію та викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги.

Для визначення локалізації та характеру поранень і надання домедичної допомоги

постраждалому з пораненнями грудної клітки потрібно спочатку звільнити її від одягу,

у військовослужбовців — зняти бойове спорядження і форму. Щоб додатково не трав-

мувати та не ускладнювати стан постраждалого, необхідно одяг із нього знімати, почи-

наючи з неушкодженого боку, а одягати — у зворотному порядку.

За сильної кровотечі для економії часу одяг розрізають по швах або розривають,

щоб вивільнити місце поранення. Без особливої на те потреби повністю роздягати по-

страждалого (особливо в холодну пору) не потрібно. Достатньо звільнити від одягу

тільки ту частину тіла, на якій видно сліди від дії ушкоджувального предмета; розстеб-

нути (зняти) одяг, що перешкоджає диханню, і тоді оглянути грудну клітку.

Треба визначити наявність у постраждалого відкритих поранень грудної клітки:

виявити вхідні та вихідні отвори ран, чужорідні тіла в них, відломки ребер, які вийшли

через шкіру назовні, зовнішню кровотечу з рани, ознаки пневмотораксу, емфізему під-

шкірної клітковини тощо.

Руками відкрийте ділянку навколо виявленої відкритої рани грудної клітки. Якщо

до рани прилипли шматки одягу, не намагайтеся видалити їх, тому що це може спричи-

нити додаткові ушкодження і посилити біль. Обережно обріжте одяг, що прилип до рани. Не пробуйте очищати рану та видаляти предмети, що застрягли в ній. Якщо в пораненого більш ніж одна відкрита рана грудної клітки, обробіть ту рану, яка виявлена першою, а потім інші.

За вогнепального поранення обов’язково треба перевірити вірогідне місце виходу кулі, яке може бути в кілька разів більшим за вхідний отвір.

Найголовніше — якнайшвидше герметично закрити рану (рани) повітронепроник-

ним засобом, щоб повітря під час вдиху не всмоктувалося в грудну клітку. З цією метою використовують герметизуючу (оклюзійну) наклейку — спеціальний пластир для закриття ран у грудній клітці.

Під час проникного поранення грудної клітки заклеювати рану слід на максимально глибокому видиху. Якщо необхідно провести серцево-легеневу реанімацію, слід інтенсивно натиснути на груднину, заклеїти рану і лише після цього починати здійснювати штучне дихання.

Якщо з рани грудної клітки стирчить якийсь предмет, не намагайтеся його витяг-

нути. Накладіть герметичний матеріал навколо нього, щоб створити герметичну

пов’язку, наскільки це можливо. Закріпіть цей предмет накладанням довкола нього сте-

рильної ватно-марлевої пов’язки, але так, щоб предмет не був повністю закритий пов’язками. Загерметизуйте інші проникні рани грудної клітки.

Використання герметизуючих (оклюзійних) наклейок. Промисловість виготовляє

кілька різновидів оклюзійних пов’язок та оклюзійних грудних пластирів з клапаном (іл. 22.5). Оклюзійні пов’язки продаються у всіх аптеках. Їх використання дає змогу швидко та надійно закрити відкритий пневмоторакс і відновити від’ємний тиск у плевральній порожнині, завдяки чому відбудеться розправлення легені та відновлення її функції. Також своєчасне застосування оклюзійної пов’язки зупиняє кровотечу, захищає ушкоджені ділянки тіла від тертя, ударів та інфікування рани. Тому технікою її накладення повинен володіти не тільки медичний персонал, але й інші люди.

Іл. 22.5. Стандартна оклюзійна пов'язка (а); оклюзійний грудний пластир з клапаном для випускання
повітря з рани (б)

За відсутності стандартної оклюзійної пов’язки можна використати липкий плас-

тир, оболонку з прогумованої тканини індивідуального пакета (накладати на рану внут-

рішньою стерильною поверхнею), поліетиленову або целофанову плівку, клейончасту

прокладку тощо. Потрібно зафіксувати таку пов’язку навколо рани, що засмоктує пові-

тря, лейкопластиром тільки з трьох боків, залишивши один її край вільним (іл. 22.6). Тоді пов’язка утворює односторонній клапан і не дає зовнішньому повітрю проходити через отвір рани в грудну клітку на вдиху та стискати легені й серце. Вона, навпаки, створює умови для випуску його на видиху, що усуватиме пневмоторакс. Але якщо після накладання оклюзійної пов’язки стан постраждалого погіршується, то її треба зняти (можливо пов’язка починає створювати напружений пневмоторакс).

Іл. 22.6. Оклюзійна (герметична) тимчасова пов'язка:
а- стандартна;
б- з поліетиленової плівки, закріпленої лейкопластиром

Перед накладанням оклюзійних пов’язок слід очистити шкіру навколо рани від крові та іншої рідини (для поліпшення зчеплення пов’язки зі шкірою). Потім попросити постраждалого зробити глибокий видих і затримати дихання — у такий спосіб певна кількість повітря вийде з грудної клітки через рану. Відповідно постраждалий швидше зможе відновити нормальне дихання після її герметизації.

Під час накладення оклюзійної пов’язки постраждалому з напруженим пневмото-

раксом потрібно спочатку тимчасово припідняти її край, щоби випустити надлишкове

повітря з плевральної порожнини.

Якщо в разі вогнепального поранення грудної клітки виявлено й вихідний отвір,

на нього теж треба накласти оклюзійну пов’язку, як описано вище, та зафіксувати її з

усіх боків.

Щоб загерметизувати рану, краї герметизуючої (оклюзійної) пов’язки мають ви-

ходити хоча б на п’ять сантиметрів за її краї з усіх боків, інакше пов’язка не створить

герметичності й навіть може всмоктатися в рану.

За наявності великої рани на неї треба накласти стерильну серветку, а як оклю-

зійну пов’язку доцільно використовувати зазначені вище підручні матеріали. Потім по-

верх герметизуючої пов’язки треба накласти ватно-марлеві подушечки і зафіксувати на

грудній клітці широким бинтом.

Якщо після накладання оклюзійної пов’язки стан постраждалого різко погір-

шується, то її треба зняти: можливо, вона починає створювати напружений пневмо-

торакс. Носити оклюзійну пов’язку довше ніж 5 годин не можна.

Розміщення поранених з пневмотораксом. Притомного постраждалого після накладення оклюзійної пов’язки доцільно посадити, притуливши спиною до якоїсь поверхні, щоб він міг на неї обпертися. Можливо, йому буде легше дихати в сидячому положенні (іл. 22.7). Якщо постраждалий не може сидіти, то покладіть його пораненим боком (відновне положення) до вибраної поверхні (іл. 22.8). Тиск при контакті з поверхнею буде виконувати роль «шини» для травмованого боку і сприятиме зменшенню болю. Укутати постраждалого термопокривалом для запобігання замерзанню або для захисту від прямих сонячних променів у спекотну пору року.